05. September 2009

Schmiergeldskandal Wie deutsche Kliniken seit der Reform ums Überleben kämpfen

Über den unmenschlichen neudeutschen Gesundheitssozialismus

In der „Bild“-Zeitung vom 05. September 2009 berichtete exklusiv ein niedergelassener Arzt, der seine Praxisschließung „aus ganz anderen Gründen“ vor sich hat, über die Schmiergeldpraxis deutscher Kliniken. Eine Passage hob sich in dem Interview ganz deutlich ab: „Ärzte mit Praxis wie ich kassierten, wenn sie Patienten in eine ganz bestimmte Klinik zur Weiterbehandlung überweisen. Wir haben das alle gemacht. Das läuft seit zehn Jahren so.“

Was ist im deutschen Gesundheitswesen vor zehn Jahren geschehen? Vor zehn Jahren wurden die Selbstverwaltungsorgane des deutschen Gesundheitswesens von der Politik aufgefordert, ein Leistungsvergütungssystem auf der Basis sogenannter DRG’s (diagnosis related groups) auszuwählen, auf dem ein spezifisch deutsches DRG-System aufgebaut werden konnte. Damit war allen Klinikverwaltungen und Chefärzten klar: Die umfassende Pauschalvergütung am Krankenhaus würde irgendwann kommen und überleben können nur die Kliniken, die mit diesen Pauschalen kosteneffizient würden arbeiten können.

Ein Einblick in das DRG-System

Ursprünglich wurde das DRG-System zur Messung der Leistung und Qualität einzelner Krankenhäuser entwickelt. Als Basis für Vergütungen wurde es erstmals im Medicare-Programm in den USA eingesetzt. In Deutschland dienen Angaben zu Haupt- und Nebendiagnosen, erfolgte Behandlung, Verweildauer, Entlassungsart (tot, verlegt, gesund, etc.) und demographische Angaben (in der Geburtshilfe außerdem das Kindsgewicht) dazu, die „Fallschwere“ zu ermitteln.

Die Haupt- und Nebendiagnosen werden in Form des ICD-10-Code erfasst, die erfolgten Eingriffe durch den OPS-Code. Pech hat, wer eine Diagnose nicht eindeutig zuordnen kann, etwa weil die Wahl zwischen „einfacher Adipositas“ und „Adipositas durch überkalorische Ernährung“ nicht immer leicht fällt. Im Zweifel entscheidet die höhere zu erwartende Vergütung…

Die Vergütung ergibt sich aus der oben genannten „Fallschwere,“ im Jargon „Relativgewicht“ genannt, multipliziert mit einem Basisfallwert. Dieser wurde anfangs krankenhausindividuell ermittelt, wobei Kliniken mit wenigen Patienten wie etwa eine Klinik in Heidelberg das Nachsehen hatten. Dort wurde just zu der Zeit, als die statistischen Daten für die Basisfallwertbestimmung erhoben wurden, zum Zwecke der Modernisierung umgebaut. Hohe Umbaukosten, Einnahmeverluste durch umbaubedingt geringere Bettenkapazität und dann noch der Nachteil in der Statistik, aufgrund derer jener Basisfallwert ermittelt wurde, der für diese Klinik nun falsch niedrig lag.

Inzwischen wurde dieser Basisfallwert im Verlauf der sogenannten „Konvergenzphase“ zunehmend bundesweit vereinheitlicht. Zur Berücksichtigung von Ausreißerfällen, also Patienten, die extrem lang oder besonders kurz behandelt wurden, existieren für die meisten DRGs eine obere und eine untere Grenzverweildauer. Bei Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer erfolgt ein Abschlag, bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer erfolgt ein Zuschlag auf die jeweilige Vergütung. Außerdem erfolgt ein Abschlag, wenn der Patient in ein anderes Krankenhaus oder aus einem anderen Krankenhaus verlegt und nicht mindestens bis zur mittleren Verweildauer der abgerechneten DRG behandelt wird. Bleibt zu hoffen, dass dringliche Verlegungen deswegen nicht bis zur „mittleren Verweildauer“ aufgeschoben werden…

Damit diese Codierung bundeseinheitlich erfolgt, wurden Codierrichtlinien festgelegt, die regelmäßig neu herausgegeben werden. In der Folge muss auch die teure Software, ohne die jener aufwendige Codierprozess gar nicht mehr möglich ist, regelmäßig und kostenträchtig angepasst werden. Die Softwarekosten basieren auf Anschaffung, Einrichtung vor Ort und laufend per zeitlich begrenzter Nutzungslizenzen je Arbeitsplatz. Das Einpflegen der Daten erfolgt mit Ausnahme weniger Kliniken, die dankenswerterweise unter Aufwand zusätzlicher Personalkosten spezialisierte Codierer eingestellt haben, durch den behandelnden Arzt. Das ist insofern nicht trivial, als der Personalkostenanteil an Krankenhäusern bei ca. 70 Prozent liegt.

Softwarelösungen bieten mehrere Anbieter wie SAP, Siemens etc., an und der kleine Markt dürfte seine Bereinigung inzwischen hinter sich haben. Der Algorithmus für den sogenannten „Grouper“, der die DRG aus den genannten Angaben ermittelt, wird per Monopol von der InEK bereitgestellt. Die InEK zertifiziert denn auch die Softwareprodukte.

Ohne die sehr komplexe DRG-Thematik weiter vertiefen zu wollen: Die softwarebasierte Ermittlung der pauschalierten Vergütung je Behandlungsfall erzeugt Kosten in signifikanter Höhe durch die Softwarekosten selbst und durch die Personalstunden, die zur Eingabe der relevanten Daten erforderlich sind. Für die Datenübermittlung nach Aufnahme und nach Entlassung gibt es enge Zeitlimits, so dass der eingebende Arzt regelrecht an den PC geknebelt wird. Sonst gibt es kein Geld. Und auch sonst nerven die Krankenkassen mit allerlei Anfragen, die jeden Patientenkontakt zum Zwecke der Zuwendung zeitlich unterbinden und den „Behandlungsfall“ auf eine ökonomisch verwertbare Entität reduzieren. Die sozialisierte Medizin schafft hier etwas, was früher ausgerechnet den Liberalen vorgeworfen wurde.

Abgesehen von der immer weniger menschlichen Medizin war von Beginn an deutlich, dass nicht alle Kliniken in diesem Szenario würden überleben können. In diesem Scheinwettbewerb um den höchsten „Case Mix Index“ sind daher Patienten mit solchen Erkrankungen, die ein hohes Relativgewicht und damit eine hohe Vergütung bedeuten, besonders willkommen. Dafür zahlt das Krankenhaus an den niedergelassenen Arzt doch gerne eine Vermittlungsprovision…

Das hat neben der rein wirtschaftlichen Seite noch einen weiteren Positivaspekt: Inzwischen werden bestimmte Eingriffe nur noch an solchen Kliniken gestattet, an denen diese Eingriffe regelmäßig durchgeführt werden. Um also eine wirtschaftlich lukrative Behandlung anbieten zu dürfen, benötigt die Klinik ebenfalls viele Fälle. Es geht um Vergütung und es geht um Zulassungen.

Es ist festzustellen, dass ein solcher Schmiergeldskandal alles andere als überraschend ist. Er ist Baustein im Überlebenskampf deutscher Kliniken.


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